Klinika Olszewscy

ul. Grunwaldzka 87/91 m 4 | 80-244 Gdańsk | tel. +48 696 910 919

ePorada dr HANNA OLSZEWSKA

1. Wypełnij załączony formularz

2. Wyślij folmularz

3. Jeżeli zaakceptujemy Twoją prośbę otrzymasz dane do przelewu na konto bankowe lub na telefon

4. Możesz wysłać potwierdzenie przelewu

5. W przypadku jakichkolwiek problemów wyslij SMS na nr tel 602779117 podając Imie Nazwisko oraz PESEL i opis problemu

6. Pola z gwiazdką są obowiązkowe

7. Po skorzystaniu z usługi zwrot opłat nie jest możliwy

Imię i Nazwisko*

PESEL*

Adres: ulica, nr. domu i lokalu*

Adres: Kod pocztowy*

Adres: miejscowość*

Email*

Telefon*

Jestem pacjentką Dr Hanny Olszewskiej
Do tej pory nie byłam w Klinice

Proszę o e-konsultację z powodu (opisz swój problem)

Czy pali Pani papierosy

Czy spożywa Pani alkohol

Czy używa Pani leki na receptę? UWAGA należy podać wszyskie leki

Jeżeli używa Pani leki na recptę prosze podac jakie

Czy występują u Pani alergie na leki. Jeżeli tak to prosze podać na jakie

Czy występują u Pani choroby wątroby

Czy leczy się Pani na nadciśnienie

Czy występuje u Pani choroba niedokrwienna serca

Czy przebyła Pani udar mózgu

Czy występują u Pani migreny z aurą

Czy kiedykolwiek wystąpił u Pani incydent choroby zakrzepowo-zatorowej

Czy występują u Pani jakiekolwiek inne zaburzenia krzepnięcia krwi?

Czy kiedykolwiek chorowała Pani na nowotwór?

Jeżeli chorowała Pani lub obecnie Pani choruje na nowotwór proszę podać na jaki

Czy występują u Pani inne choroby przewlekłe?

Jeżeli leczy się Pani z powodu jakielkowiek choroby przewleklej, prosze podąć jaj nazwę

proszę podac date oststniego badania ginekologicznego ( miesiąc i rok)*

Data ostatniej miesiączki*

Oświadczenie o ciąży

Oświadczam, że wszystkie podane odpowiedzi są zgodne ze stanem faktycznym

Proszę o fakturę

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych

Niektóre obowiązkowe pola nie zostały wypełnione