Klinika Olszewscy

ul. Grunwaldzka 87/91 m 4 | 80-244 Gdańsk | tel. +48 696 910 919

eRecepta Hanna Olszewska

1. Wypełnij załączony formularz

2. Wyślij folmularz

3. Jeżeli zaakceptujemy Twoją prośbę otrzymasz dane do przelewu na konto bankowe lub telefon

4. Możesz wysłać potwierdzenie przelewu

5. Recptę otrzymasz nawet w ciągu godziny

6. W przypadku jakichkolwiek problemów wyslij SMS na nr tel 602634151 podając Imie Nazwisko oraz PESEL i opis problemu

7. Pola z gwiazdką są obowiązkowe

8. Po skorzystaniu z usługi zwrot opłat nie jest możliwy

Imie i Nazwisko*

PESEL*

Adres: ulica, nr domu i lokalu*

Adres: kod pocztowy*

Adres: miejscowość*

Email*

Telefon*

Proszę o wypisanie nastepujacego leku w podanej dawce

Wywiad z jakiego powodu potrzebyjesz powyższy lek Przedłużenie recepty na leki, które używam
Potrzebuje tabletki 72 godz. po
Potzrebuje tabletki 120 godz po
Inny powód

Czy pali Pani papierosy?

Czy spożywa Pani alkohol?

Czy używa Pani leki na receptę. UWAGA! należy podac wszstkie leki

Jeżli używa Pani leki na rezepte proszę podac jakie

Czy wystepują u Pani alergie na leki? Jezeli tak to prosze podać na jakie

Czy występują u Pani choroby wątroby?

Czy leczy się Pani z powodu nadciśnienia?

Czy leczy się Pani z powodu choroby niedokrwiennej serca?

Czy przebyła Pani udar mózgu?

Czy występuja u Pani migreny z aurą?

Czy kiedykolwiek wystąpił u Pani incydent choroby zakrzepowo-zatorowej?

Czy wystepuja u Pani inne zaburzenia krzepnięcia ?

Czy chorowała Pani na nowotwór?

Jeżeli chorowała Pani to proszę podać na jaki

Czy występują u Pani jakiekolwiek choroby przewlekłe. Jeśli tak to proszę podać jakie?

Proszę podać datę ostatniego badania ginekologicznego (miesiąc i rok)*

Proszę podać datę ostatniej miesiączki*

Oświadczenie o ciąży

Oświadczam, że wszystkie podane odpowiedzi są zgodne z prawdą

Proszę o fakturę

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych

Niektóre obowiązkowe pola nie zostały wypałnione